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El abordaje de la congestión es un objetivo terapéutico central en la insuficiencia cardiaca (IC), particularmente durante las descompensaciones. No obstante, la congestión es un fenómeno complejo que trasciende la simple sobrecarga de volumen o el aumento de las presiones de llenado y, en ocasiones, representa un verdadero desafío terapéutico, especialmente cuando evoluciona hacia la refractariedad. El caso clínico titulado Congestión refractaria tras pericardiocentesis efectiva en un taponamiento cardiaco: pericarditis efusivoconstrictiva por Cutibacterium acnes, publicado en Revista Española de Cardiología sirve como un excelente ejemplo para reflexionar sobre la importancia de una caracterización fenotípica detallada de la congestión, personalizar la estrategia diurética y considerar tempranamente los tratamientos avanzados en escenarios clínicos seleccionados. En el caso clínico tratado por Santaló-Corcoy et al., los autores describen la persistencia de datos clínicos de congestión (ingurgitación yugular grado 2 y edemas suprarrotulianos) junto con una vena cava inferior (VCI) dilatada y no colapsable, y un flujo Doppler en la vena porta pulsátil. Gracias a esta evaluación multiparamétrica, se logró identificar un fenotipo de congestión endovascular y tisular, lo que llevó a la decisión de intensificar el tratamiento diurético. El desafiante caso presentado sirve como un recordatorio de la complejidad inherente al tratamiento de la congestión refractaria. Sirve de impulso para refinar la capacidad para fenotipar con precisión la congestión, para personalizar la estrategia diurética y para considerar de forma oportuna tratamientos avanzados como la diálisis peritoneal continua ambulatoria, en escenarios de refractariedad. Pero, más allá de la optimización hemodinámica, el caso resalta con particular énfasis la trascendencia de una exhaustiva investigación etiológica. Si bien la identificación de Cutibacterium acnes fue crucial en el contexto de la pericarditis efusivoconstrictiva descrita, este principio de búsqueda de causas subyacentes y potencialmente reversibles es un pilar fundamental en todo el espectro de la IC avanzada.