Biblioteca Central EsSalud

Caso clínico de un paciente varón de 64 años, con hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, enfermedad renal crónica con creatinina basal de 1,5mg/dl, cardiopatía valvular por válvula aórtica bicúspide con insuficiencia aórtica severa sustituida por prótesis mecánica aórtica en el año 2002. Con antecedentes de miocardiopatía dilatada no isquémica con bloqueo completo de rama izquierda del haz de His (BCRIHH), con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (DSVI) severa, con fracción de eyección del ventrículo inquierdo (FEVI) recuperada posteriormente, e insuficiencia mitral moderada, que consulta en urgencias por sensación de disnea de inicio súbito, junto con ortopnea y disnea paroxística nocturna. Estos síntomas son compatibles con clínica de insuficiencia cardíaca (IC); si bien es cierto que se debe realizar el diagnóstico diferencial con la patología pulmonar como reagudización de asma/EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o infección pulmonar. En la anamnesis dirigida, el paciente niega clínica compatible con infección respiratoria; por lo que la sospecha diagnóstica inicial es un episodio de IC aguda (ICA). No presentaba edema en los miembros inferiores y asociaba sensación de palpitaciones. Además, refería dolor abdominal en mesogastrio en decúbito. En la exploración física se observa: tensión arterial de 90/60mm Hg, frecuencia cardíaca de 140 latidos por minuto, saturación basal de oxígeno del 85%. El paciente estaba taquipneico con ligero trabajo respiratorio. Extremidades frías al tacto, en la auscultación cardiopulmonar se encuentra arrítmico con soplo sistólico en foco mitral, crepitantes pulmonares bilaterales hasta campos pulmonares medios. No presentaba edema en las extremidades. Se solicitó analítica que incluyó hemograma, bioquímica con función renal, hepática, electrolitos, péptidos natriuréticos y lactato, además de una radiografía de tórax y un electrocardiograma (ECG). En el ECG se observó: fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida a 140 lpm, BCRIHH con QRS 160ms y alteraciones secundarias de la repolarización. En la radiografía de tórax se observa cardiomegalia; infiltrados alveolares bilaterales hasta campos pulmonares superiores y derrame pleural bilateral leve. Los resultados son compatibles con IC en edema agudo de pulmón (EAP). Presenta un episodio de ICA precipitado por una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida de reciente diagnóstico. Ante el diagnóstico realizado, se administra inicialmente furosemida 40mg intravenosos (IV); 0,5mg IV de digoxina y se inicia una perfusión de amiodarona IV, con el objetivo de deplecionar al paciente y realizar una estrategia de control de ritmo de la fibrilación auricular. Se decide el ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos para su estrecha monitorización. Ante la situación de una IC avanzada con clase funcional de la NYHA II con tratamiento neurohormonal en dosis subóptimas por mala tolerancia, ausencia de mejoría de la función ventricular significativa a pesar de los ciclos de levosimendán y la terapia de resincronización cardíaca, se derivó al paciente para el implante de un dispositivo de asistencia ventricular de larga duración Heart-Mate 3 como terapia de destino, que se realizó en diciembre de 2023. En el momento de la redacción de este caso el paciente sobrevive en clase funcional I.