Biblioteca Central EsSalud

Caso clínico de un paciente varón de 46 años derivado por hipertensión arterial (HTA) resistente y proteinuria. Como antecedentes familiares refiere madre y hermana con HTA, y como antecedentes personales ser alérgico a los betalactámicos, HTA, dislipidemia y síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). En los últimos 5 años presentó episodios de cefaleas frecuentes que se calmaban con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En el último año, acudió a urgencias por un cuadro de cefalea occipital intensa, detectándose una presión arterial (PA) de 211/101 mm Hg. Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) craneal sin evidencia de lesiones, y tras la administración de captopril 50 mg fue dado de alta. Inició tratamiento domiciliario con enalapril 20 mg en combinación con hidroclorotiazida 12,5 mg al día, persistiendo un mal control de la PA 220/130 mm Hg, por lo que es derivado para estudio. Se trataba de un paciente joven sin evidencia de HTA en años previos, con antecedentes de dislipemia y tabaquismo, SAOS, cefalea que trataba con AINE, descenso del filtrado glomerular y presencia de albuminuria con sedimento normal y presencia de un soplo abdominal que, en el último año, aparece con HTA grado III resistente a tratamiento antihipertensivo. Se define la HTA resistente como aquella situación en la que no se alcanza el objetivo de control, TA inferior a 140/90mm Hg a pesar de las medidas no farmacológicas (modificación de estilo de vida) y farmacológicas con tres agentes antihipertensivos en dosis máxima tolerada, incluyendo un diurético. Dados los antecedentes del paciente, era preciso considerar las siguientes causas potenciales de HTA secundaria: SAOS, AINE, enfermedad renal parenquimatosa inflamatoria e HTA renovascular. La presencia en los antecedentes de dislipidemia y tabaquismo activo, junto con la existencia de soplo abdominal y descenso del filtrado glomerular en un paciente en tratamiento con IECA y diurético hace preciso que se considere el diagnóstico de HTA de origen renovascular. La HTA renovascular en pacientes jóvenes puede ser por fibrodisplasia de la media o por la presencia de lesiones ateroscleróticas que condicionan una estenosis de la arteria renal (EAR). La presencia de HTA resistente, junto con los antecedentes de factores de riesgo vascular (dislipidemia y tabaquismo), el soplo periumbilical y el deterioro de la función renal hacen que el diagnóstico de HTA renovascular sea altamente probable. En los casos de sospecha de una EAR está indicada la realización de una ecografía-Doppler de arterias renales, así como una angio-tomografía computarizada (angio-TC) o angio-resonancia magnética (angio-RM). En este caso, se realizó una ecografía Doppler renal con limitaciones técnicas. Con esta ecografía sugestiva de HTA renovascular se solicitó para confirmar este hallazgo una angio-TC de arterias renales, encontrándose una estenosis significativa de la arteria renal derecha que se inicia a 16 mm de su origen, con dilatación postaneurismática. Se indicó la realización de una arteriografía diagnóstica que confirmó la existencia de la estenosis. En el procedimiento de la arteriografía diagnóstica se realizó un tratamiento de la arteria renal derecha con angioplastia y colocación de stent, confirmándose buen resultado morfológico. En la evolución posterior a largo plazo, la PA permaneció estable dentro de los objetivos, con una reducción del tratamiento antihipertensivo, el paciente ha abandonado el hábito tabáquico, se ha controlado adecuadamente el metabolismo lipídico con uso de estatinas y la función renal ha mejorado con la desaparición de la albuminuria.